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Il COVID-19 e i diversi sistemi sanitari nazionali: alcuni elementi di comparazione

di Davide Dazzi, Ires Emilia-Romagna e OpenCorporation

Il Covid-19 ha inevitabilmente riacceso l’attenzione sugli equilibri del sistema sanitario e sui diversi modelli di rapporto tra pubblico e privato non solo in Italia ma anche a livello globale. Non sfugge infatti come molto delle primarie democratiche americane si sia giocato sui diversi scenari, prospettati dai diversi candidati, relativamente agli interventi sulla sanità pubblica. La risposta nazionale al Covid-19 è strettamente dipendente dalla capacità di reazione del sistema sanitario e da come pubblico e privato sapranno collaborare. Diventa quindi importante capire le caratteristiche strutturali dei sistemi sanitari nazionali per comprendere anche come la difficoltà di risposta nel presente dipenda da scelte “politiche” pregresse. Senza voler addentrarsi troppo nel dettaglio, si ritiene opportuno partire da un confronto tra i diversi modelli per Paese per poi arrivare ad alcuni dati di dettaglio sul caso italiano, particolarmente attenzionato da media e opinione pubblica proprio per la gestione della pandemia.

I dati qui presentati fanno riferimento al Rapporto Oasi 2019 (Osservatorio sulle aziende e sul Sistema sanitario italiano) e ad un recente Rapporto di ETUI (European Trade Union Institute). Un prima comparazione sui livelli complessivi di spesa sanitaria pro-capite nominale mostra come gli Stati Uniti, con un modello sanitario prevalentemente orientato al mercato, registrino i livelli di spesa pro-capite nettamente più alti (2017) superando del +145% la media dei Paesi con un modello sanitario costruito sulla assicurazione sanitaria obbligatoria (come la Germania e la Francia) e del +148% rispetto a Paesi con un Servizio sanitario nazionale o locale (come l’Italia). La scelta privata, evidentemente, non è sempre quella più efficiente in termini di costi.

Fig. 1 – Spesa sanitaria in termini nominali totale pro-capite in $PPA e a prezzi correnti (2000, 2017)

Fonte: Elaborazioni su dati OECD Health Data 2019

È di interesse osservare come in termini reali la spesa sanitaria procapite sia cresciuta del +1,5% tra il 2010 ed il 2017 e del +3,1% tra il 2000 ed il 2010. Negli ultimi 7 anni, in Italia la crescita, diversamente, è stata praticamente nulla (+0,1%) a fronte di una crescita pregressa del 2%, comunque una delle performance più basse. Complessivamente si osserva come il trend di crescita degli ultimi 7 anni sia quasi sempre più basso rispetto al tasso di crescita rilevato nei dieci anni precedenti evidenziando una contrazione tendenziale della spesa sanitaria pro-capite a livello globale.

Fig. 2 – Tasso di crescita medio annuo (CAGR) della spesa sanitaria totale pro-capite in termini reali (2000-2010 e 2010-2017)

Health Data 2019 e Fondo Monetario Internazionale 2019

Ma la lettura della dinamica della spesa sanitaria in sé poco dice senza una disarticolazione della evoluzione per soggetto pagatore, ovvero se la spesa sanitaria sia sostenuta da un soggetto pubblico o privato. La tabella qui sotto rappresenta la quota % di spesa sanitaria coperta dal finanziamento pubblico o dagli schemi sanitari obbligatori previsti per legge, siano essi sociali o privati[1]. Sebbene la quota sia prevalente in tutti gli Stati analizzati, si rileva una diffusa e generalizzata contrazione tra il 2010 ed il 2017. Anche in Italia, la variazione della copertura pubblica negli ultimi anni è, con il -4,6%, la flessione tendenziale più alta e comparativamente seconda solo alla Grecia.

Tabella 1 – Copertura della spesa sanitaria attraverso finanziamento pubblico e schemi assicurativi sanitari obbligatori (%)

Fonte: Elaborazioni su dati OECD Health Data 2019

Oltre al soggetto pubblico concorrono alla copertura della spesa sanitaria le assicurazioni volontarie e le cosiddette spese out of pocket, e quindi spese sostenute direttamente di “tasca propria” dai cittadini al momento della fruizione dei servizi. Ed è proprio quest’ultima voce a mostrare la maggiore flessibilità passando dal 9,4% per la Francia (2017) al 40,5% della Russia, dal 23,5% dell’Italia all’11% degli Stati Unitiin cui però la quota più consistente è rappresentata da assicurazioni private obbligatorie con un evidente ricaduta sull’accesso ai servizi.

Fig. 3 – Composizione della spesa sanitaria pro-capite: finanziata dal governo, per premi assicurativi obbligatori (sociali e privati), per assicurazioni private volontarie e out-of-pocket (2017) ($PPA e %)

Fonte: Elaborazioni su dati OECD Health Data 2019

Italia: cresce la spesa privata a discapito della spesa pubblica

In Italia a scendere negli ultimi anni non è solo il rapporto tra spesa sanitaria e PIL passato dal 9% all’8,8% (2010-2017) ma anche la quota di spesa sanitaria pubblica sul Pil scesa dal 7,1% al 6,5% nello stesso periodo, mentre altri paesi segnano un rapporto nel 2017 ben più elevato: Francia, Germania e Regno Unito segnano un rapporto della spesa sanitaria pubblica sul PIL superiore al 9%.

La contrazione della spesa complessiva e l’incidenza della componente pubblica ha inevitabilmente portato ad una contrazione dell’offerta del Sistema sanitario nazionale. Negli ospedali, tra il 2010 e il 2018, i ricoveri sono diminuiti del 23 per cento, con una riduzione più netta nelle strutture pubbliche rispetto a quelle private accreditate. Il rallentamento della spesa sanitaria in Italia è rilevabile anche da un confronto interno alle spese più strettamente di welfare state: le spese per previdenza e assistenza sociale crescono nel periodo 2010-08 rispettivamente ad un tasso medio dell’1,4% e del 4,2% a fronte dello 0,2% della spesa sanitaria.

Alla base del rallentamento della spesa sanitaria si collocano i provvedimenti di contenimento attuati negli ultimi anni in termini di razionalizzazione della spesa (“spending review” per le spese farmaceutiche e dispositivi medici), di blocco del turn over e congelamento del budget per le prestazioni da assegnare agli enti accreditati. La scomposizione per fattori di costo della spesa sanitaria mostra chiaramente come i diversi interventi di contenimento abbiano inciso sulle diverse voci di spesa. Il costo del personale passa dal 39% della spesa totale al 29% mentre le spese relativi a beni e servizi raddoppia la propria incidenza di costo (dal 18% al 35% tra il 1990 al 2018). I due grandi blocchi di costo interno si scambiano dunque nel tempo: al crescere del costo del personale aumenta il costo di beni e servizi. Allo stesso tempo le spese farmaceutiche scendono dal 17,7% al 6,3% del totale della spesa sanitaria

Fig. 4 – Spesa sanitaria pubblica per la gestione corrente secondo la classificazione economica (milioni di Euro)

Fonte: Elaborazioni su dati Ministero della Salute (2019)

Di fronte alla rapidità di diffusione del Covid-19, appare evidente come le strutture ospedaliere siano sottorganico compromettendo la capacità di risposta dell’intero sistema sanitario. Tra il 2001 e il 2017 il Sistema sanitario nazionale conta oltre 41 mila unità di personale[2] in meno. Si osserva come tale trend sia attribuibile ai soli ultimi anni (2010-2017) in cui si registra una contrazione di – 6.340 medici, di – 14.935 personale sanitario e -20.484 di altro personale, in cui è incluso personale tecnico, amministrativo e professionale. Tale performance ha indebolito il livello di copertura del servizio a livello territoriale: i dati OCSE mostrano come il numero di medici per 1000 cittadini siano diminuiti da 6,9 del 2011 al 6,8 del 2016 e il numero di personale sanitario (infermieri) scende ben più rapidamente da 6.5 a 6.1.

Tabella 2 – Unità di personale SSN, per ruolo professionale (2001-2017)

Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ragioneria Generale dello Stato – Conto Annuale

La riduzione del personale, così come pone in risalto la ricerca condotta da ETUI sulle trasformazioni del lavoro nel settore pubblico in Europa, convive con un peggioramento delle condizioni di lavoro in termini di intensificazione dell’orario di lavoro (soprattutto un uso diffuso della straordinario) e di carico di lavoro (la riduzione dei tempi di ospedalizzazione del paziente ha prodotto un aumento delle mansioni per unità di tempo) ed un aumento dello stress-lavoro correlato. Il processo di intensificazione del lavoro si inserisce dentro un più lungo percorso di razionalizzazione della spesa del sistema sanitario di cui il congelamento degli stipendi è un elemento portante. Come si evince dalla dinamica delle retribuzioni medie, il tasso di crescita dei salari medi nel Sistema sanitario nazionale cresce fino al 2010 per poi arrestarsi e addirittura flettersi (con tassi negativi) negli ultimi.

Figura 5 – Variazione della retribuzione media annuale (2001=100)

Source: Etui report Authors’ calculations from data provided by the Ministry of Economy and Finance, State General Accounting Department

[1] La variazione di copertura registrata negli Stati Uniti risente evidentemente dell’introduzione della cosiddetta Obamacare che dal 2014 impone ai cittadini americani, o alle imprese per conto dei propri dipendenti, la stipula obbligatoria di uno schema assicurativo

[2] Sono inclusi i dipendenti delle ASL, delle Aziende Ospedaliere e delle Aziende Ospedaliere integrate con l’Università, ma anche quelli delle Agenzie e delle Aziende Pubbliche di servizi alla persona

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